Compte-rendu de la conférence de presse du 11 septembre 2007 relative à la santé, animée par Jean-Luc Préel, député du Nouveau Centre de Vendée, Philippe Vigier, député du Nouveau Centre d’Eur-et-Loir et Olivier Jardé, député du Nouveau Centre de la Somme.

Nouveau Centre, membre de la majorité présidentielle. Mais il a été clairement prévu par Nicolas Sarkozy que nous gardions notre liberté de jugement, de parole et de vote.

C’est dans ce cadre que je souhaite vous faire part de quelques réflexions concernant notre protection sociale et notamment la politique de santé.
Regrette que que la santé ait été absente lors de la campagne présidentielle;

Nous sommes pourtant confrontés à plusieurs problèmes majeurs :

- La prévention et l’éducation à la santé :  Nous sommes toujours aussi médiocres dans ce domaine pourtant essentiel. peu de moyens mais surtout séparation absurde dans l'organisation entre les soins et la prévention; création des GRSP.

- L’évaluation et la qualité des soins : Si quelques progrès ont été effectués avec une prise de conscience des professionnels et la mise en place de la Haute Autorité de Santé. Domaine essentiel pour les patients mais aussi pour l’efficience.

- L’accès aux soins : avec une inégalité très importante aujourd’hui sur le territoire et le reste à charge : secteur 2, dépassements d'honoraires. Le Parlement ne se prononce que sur l’ONDAM, c’est-à-dire les seules dépenses remboursables par le régime de base. Il est nécessaire que nous ayons au moins un débat annuel sur l’accès aux soins et sur la politique de santé du Pays. 

- Enfin, le financement de la protection sociale. Bien loin d'être assuré, loin de l'équilibre annoncé en 2004 pour 2007, le déficit 2007 est non financé, l'augmentation des dépenses de santé est inéluctable...

 Actualité Santé :  Quelques commentaires sur l’actualité récente

1)  Le Découpage ministériel pose des problèmes :

- Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports : Roselyne Bachelot
- Ministre du Budget, des Comptes Publics et de la Fonction Publique  : Eric Woerth : chargé du financement . Cette séparation a toujours conduit à des difficultés.
- De plus : Ministre  du Travail, des Relations Sociales et de la Solidarité: Xavier Bertrand : responsable des personnes âgées et handicapées. 
- Ministre de l’Education Nationale : Xavier Darcos
- Ministre de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche : Valérie Pécresse :  formation des professionnels de santé.
- Ministre de la Fonction publique : André Santini : les décisions concernant la fonction publique s’appliquent au personnel hospitalier 

Nous sommes donc bien loin d’un vrai ministère de la Santé ayant la totalité des compétences.

Ce découpage va demander beaucoup de concertation. Et nous avons des doutes sur son efficacité.
Ex : les soins pour une personne âgée en maison de retraite ou bénéficiant d’un service de maintien à domicile dépendra de trois ministères (Roselyne Bachelot, Xavier Bertrand, Eric Woerth + valérie Létard ). 

Le Nouveau Centre souhaite un Ministre de plein exercice santé-financement- formation des professionnels de santé.

2) Le financement de notre protection sociale doit être assuré. Il n'est pas acceptable de transférer les déficits sur les générations futures. Chaque génération doit assumer ses choix, ses dépenses. 

Nous n’avons pas en 2007 l’équilibre prévu lors de la réforme de l’assurance-maladie. Les déficits 2003-2004, les déficits prévisionnels 2005- 2006 ont été reportés sur la Cades mais l’équilibre avait été annoncé pour 2007. 

Le déficit 2007 n’est donc pas financé.

Lors du débat sur la loi de financement de sécurité sociale 2007, j’avais d’ailleurs annoncé que le déficit annoncé de 8 milliards serait dépassé.
La Commission des comptes de la sécurité sociale et le Comité d’alerte ont prévu en Juillet que le déficit serait de l’ordre de 12 milliards, auxquels il convient d’ajouter 2 milliards pour le FIFSA.

A quoi est dû ce déficit de l’assurance-maladie ?

- la réduction du déficit 2006 était dû pour l’essentiel à une augmentation des recettes 1,25 milliard (PEL) et à une diminution des indemnités journalières.

- l’ONDAM 2007 était modeste, très volontariste : 146,7 milliards. Il prévoyait une augmentation modeste des soins de ville : + 1,1% et la poursuite de la diminution des indemnités journalières.

- Or une partie de l’augmentation de l’ONDAM a financé un surcroît de dépenses 2006, de l’ordre de 1,2 milliards, limitant d’autant l’enveloppe disponible 2007.

- Surtout, les indemnités journalières ont recommencé à augmenter en octobre 2006 et l’augmentation du 1^er semestre 2007 est de + 4,6 %. Il n’y a donc plus de baisse des Indemnités journalières.

L’augmentation des soins de ville est de + 5,8 % sur les 6 premiers mois : à noter que par ailleurs les hôpitaux ont un besoin de financement de 700 millions d’euros, auxquels il convient d’ajouter le financement des 35 heures et le compte épargne temps de l’ordre de 1 milliard.

Le comité d’alerte institué par la réforme de l’assurance-maladie, formé de trois experts, il doit alerter le Gouvernement, le Parlement et la CNAM lorsque l’ONDAM risque d’être dépassé de 0,75%. Il s’est réuni dernièrement le 29 juin 2007 et a sonné l’alerte.

La CNAM a prévu un certain nombre d’économies possibles :

- renforcer le parcours de soins, remboursement de 50% au lieu de 60% pour les consultations hors parcours : 150 millions
- le plafond journalier de 1 euro passe à 4 euros : 200 millions
- une décote sur les actes radiologiques et sur les actes biologiques : 200 millions
- le médicament : baisse de prix ciblés : 200 millions
- les dispositifs médicaux : 75 millions
- la contribution des complémentaires : 200 millions
- la lutte anti-fraude : transports 120 millions
- la maîtrise médicalisée : 260 millions, génériques, référentiels de chirurgie ambulatoire

Le comité d’alerte s’est donc à nouveau réuni et a estimé que les économies proposées ne rapporteraient, compte tenu des délais de mise en œuvre, que 370 à 570 millions en 2007.

Le Gouvernement a validé les propositions de la CNAM sauf la contribution des complémentaires.

Quelles sont les questions essentielles ?

- Le déficit 2007 n’est pas financé : aurons-nous un nouveau report sur la Cades ? Il n'est pas acceptable de reporter sur les générations futures les déficits, chaque génération doit financer ses propres dépenses ;
- L’Ondam 2007 a été sous-estimé : aurons-nous un jour un Ondam médicalisé ?
- Le Comité d’alerte instaure de facto une maîtrise comptable et non une maîtrise médica lisée.
- Les syndicats médicaux sont mécontents ou inquiets, surtout ceux qui ont approuvé la réforme de l’assurance-maladie, signé la convention en se référant à une maîtrise médicalisée.
- Les radiologues et les biologistes ne sont pas contents. Ils sont taxés plus que les autres professions de santé (Sont-ils malheureux ?)
- La CSMF, partenaire de la Convention, critique ces propositions. 

Pouvons- nous obtenir une maîtrise médicalisée sans impliquer les professionnels dans la gestion dans des conseils régionaux de santé ? (en amont et en aval ).

Les dépenses de santé sont appelées à augmenter. Mais elles participent aussi à la croissance, au PIB : nous devons veiller à l'efficience : bonne utilisation de chaque euro dépensé mais aussi au financement, à l'accessibilité aux soins.

Nous devons prendre en compte les besoins, veiller à la qualité des soins, à l'efficience, responsabiliser tous les acteurs, professionnels et malades. Développer la prévention et l'éducation à la santé.

Le Nouveau Centre propose donc une régionalisation de la santé : avec des ARS mais surtout des Conseils régionaux de santé dans lesquels les professionnels de santé et les associations de malades seraient associés aux décisions et à la gestion (maîtrise médicalisée avec adéquation de l’offre aux besoins), gestion de l'ONDAM régionalisé, définition d’une politique de santé de proximité. 

3) La ou les franchises médicales : mission et modalités variables.

Lors de la campagne présidentielle,l'idée était, semble-t-il, de responsabiliser le patient en lui laissant une franchise. 4 avaient été évoquées : ambulatoire, hospitalisation, médicaments, biologie. 
Les modalités n'étaient pas précisées, seraient-elles par acte, par jour, par semaine, par année?
Des critiques se sont fait entendre. très vite, il a été prévu de les plafonner : 40 à 50 euros par an, d'en exonérer certains : CMU, femmes, enceintes, peut-être les affections de longue durée ;
Martin Hirsch a lancé l'idée d'un bouclier sanitaire : les dépenses de santé restant à charge de la personne ne pourraient dépasser 3 à 5% des revenus. Pourquoi pas ? mais il s'agit d'un changement de philosophie de notre système de santé, basé sur la solidarité, contribution selon ses moyens.

Mais il s'agira d'une vraie usine à gaz. M. Frédéric Roekeghem, Directeur Général de la CNAM a clairement indiqué qu'il ne pourrait pas la mettre en oeuvre, ne disposant pas des déclarations fiscales.

Cette franchise permettra-t-elle des économies ?

Dans un premier temps, sans doute ; mais une fois le seuil dépassé, il n'y aura plus de frein à la consommation. Au contraire, on peut craindre un souhait du patient de la récupérer en consommant du soin.

Depuis, Nicolas Sarkozy a indiqué qu'il convenait de donner des moyens nouveaux pour :
- le plan Alzheimer
- le plan cancer
- les soins palliatifs
- les urgences

Certes, la maladie d'Alzheimer est un problème majeur ; mais les nouvelles franchises envisagées : 50 centimes  par acte para-médical et par boite de médicaments, 2 euros par transport sanitaire avec un plafond de 50 euros par an devraient rapporter en année pleine 850 millions. Alors que le coût de la seule maladie d'alzheimer est bien supérieur : développer la recherche clinique et thérapeutique, favoriser le maintien à domicile en en coordonnant les intervenants et en aidant les familles, développer les solutions intermédiaires ( hébergements temporaires, accueils de jour, accueil de nuit) ou encore pour développer les hébergements spécialisés;
Toutes ce actions méritent un financement de la solidarité nationale.

Le but des franchises doit être clairement défini : s'agit-il de responsabiliser le patient pour aboutir à des économies ? S'agit-il de financer une partie du déficit ? s'agit-il de financer des dépenses nouvelles , si oui, comment finance t-on le déficit ?

Le Nouveau Centre propose la franchise cautionnée, mise en place par le Groupe France Mutuelle depuis plusieurs années. Cette franchise cautionnée responsabilise le patient tout au long de l'année et conduit à des économies. Pour 100 euros, 60 euros de caution, 40 euros de cotisation vraie. Si à la fin de l'année la caution n'est pas dépensée, elle est intégralement remboursée;  partiellement dépensée, elle est partiellement remboursée, totalement dépensée...

Il n'y a pas de malus, car un malade ne paiera pas plus des 100 euros et l'ensemble des adhérents ayant eu  une conduite responsable, il est possible de baisser la cotisation de tous.

J'ai présenté cette franchise cautionnée à Mme Emmanuelle Mignon et à M. Faugère, Directeur de cabinet de M. Fillon.

Le Nouveau Centre en défendra le principe.

4) Autres sujets d’actualité :

• La création des ARS : elle figure dans le  projet santé UMP. Une Mission de la Commission des Affaires sociales va être créée. Quand ? Quel périmètre : prévention, soins, formation ? Agence Nationale présidée par le Ministre ? ce serait le comble de la centralisation. Nécessité de simplifier,  suppression des GRSP, clarification DASS, DRASS. Pour nous, rôle essentiel du Conseil régional de Santé.
  
• Les cliniques :
  - Trois grands groupes rachètent les cliniques et donc les chirurgiens sont de moins en moins  propriétaires de leur outil de travail : Générale de Santé, Capio et Orpéa .
  La Générale de Santé : exit Daniel Bour. Pour éviter une OPA, il  avait fait rentrer un groupe italien en 2006 qui l’a exclu ensuite en 2007. 
  - La Présidence de la FHP : Ken Danys est remplacé par Jean-Loup Durousset. Il a été reproché à Ken Danys d’avoir accepté en 2006 les baisses de tarif qui avaient été imposées par Xavier Bertrand, ainsi que l’intégration des dispositifs implantables dans la TAA.
  
  - Une Etude de la DRESS (Juillet 2007) indique en 2005 une augmentation du chiffre d’affaires de 8,7% ( 10,5% pour les grandes cliniques), de la rentabilité économique de 3,2%. L’augmentation du CA est due à une hausse de l’activité de 4,6%, de l’éventail des activités, mais aussi de la hausse des tarifs : 1,98%
  
• Les infirmières :
  - reconnaissance du diplôme à bac plus trois
  - formation dans le cadre CMD
  
  - La convention pour les infirmières : on constate une revalorisation modeste des honoraires.
  
  - L’acte médico-infirmier AMI passera de 2,90 à 3 euros, ce qui est dérisoire.
  
  - L’acte infirmier de soins ASI aux personnes âgées et handicapés passera de 2,40 à 2,50 euros.
  
  - L’indemnité forfaitaire de déplacement de 2 à 2,20 euros : rien sur l’indemnité kilométrique.
  
  - Majoration du  dimanche  : 7,62 à 7,80
  
  - Une seconde étape interviendrait le 1^er août 2008 si les finances le permettent.
  
  - Problème de démographie à l’installation : installations autorisées dans les  bassins de vie à forte densité mais prévu uniquement en remplacement des départs. Comment l’appliquer ?
  
  - Droits de prescription : certains dispositifs médicaux ( pansements) et vaccination anti-grippale
  
  - Conseils de l’ordre : les décrets sont sortis, attente des élections.
  
• Les études médicales :  propositions d’une sélection à l’entrée en 1^ère année pour éviter les échecs en fin d’année avec nécessité de prendre en compte les capacités d’analyse et de synthèse, les sciences humaines. Problème des passerelles avec les autres professions de santé, LMD.
  
  
• Les hôpitaux :
  
  - Insuffisance budgétaire pour les EPRD environ 700 millions ; en 2006 sur les 3,43% d’Ondam    hospitaliers, seuls 2,84% ont été délégués.
  
  - Problème du Compte Epargne temps ( 35 heures ), 500 millions en 2005.
  
  - Mise en place de la Nouvelle Gouvernance : difficile.
  
  - Problème du compte-épargne temps
  
  - L'application des protocoles Jacob-Bertrand,non financé, est fort coûteux
  
  - Le Nouveau Centre souhaite le renforcement de l'autonomie des hôpitaux, la responsabilité du conseil d'administration, le fonctionnement en réseaux avec trois niveaux : CHU, CHD, CHG.
  
  
• Le Dossier pharmaceutique : il serait bien parti selon J Parrot. La consultation prévention des pharmaciens pose des problèmes avec les médecins.
  
  
• Le dossier Médical Personnel, DMP : par contre, accumule les retards et les difficultés. Roselyne Bachelot veut le relancer.
  

Propositions essentielles du Nouveau centre :

- Un vrai Ministère de la Santé avec les compétences santé, finance, formation.

- Un responsable unique de la santé au niveau régional : ARS (Agences régionales de santé), prévention, soins, ville établissements, formation des professionnels de santé avec simplification des structures existantes GRSP, DASS, DRASS.

- Une responsabilisation de tous les acteurs :
Conseils régionaux de santé élus par collèges, professionnels de santé associations de malades :
- contrôlant l’exécutif régional ARS
- veillant à l’adéquation offre-besoins
- réalisant une politique de santé de proximité
- participant aux décisions et à la gestion de l’ONDAM régionalisé sur des critères objectifs.

- La caution remboursable, le contrat : consultation annuelle de prévention

- L’évaluation de la qualité des soins : formation initiale, continue, évaluation des pratiques.

- Un débat annuel au printemps sur la politique de santé du pays , l’accès aux soins, la prévention… Préparé à partir des travaux de la Conférence Nationale de santé, émanation des Conseils régionaux de santé.

- La loi de financement de la S.S. : pour financer les priorités définies au printemps puis régionalisation de l’ONDAM sur des critères objectifs.

- Transformation de la CMU en Aide Personnalisée à la santé.

- Chaque génération doit financer ses dépenses : refus du report sur les générations futures.

- Le Nouveau centre défend le principe d'un financement solidaire, de la régionalisation permettant la prise en compte des besoins, mais surtout la responsabilisation de tous les acteurs associés aux décisions et à la gestion, seule manière d'obtenir une maîtrise médicalisée, un responsable unique de la santé pour la prévention, les soins, l'hôpital et la formation des professionnels de santé.